Sinthorn SPA – Anamnese

Zum Inhalt springen

Anamnesebogen

Name

Strasse | Hausnr.

PLZ | Wohnort

Telefon

E-Mail

Geburtstag

Handelt es sich um Ihre erste Massage?

Ja Nein

Sind Sie aktuell in ärztlicher Behandlung?

Ja Nein

Sind Sie in den letzten Monaten operiert worden?

Ja Nein

Nehmen Sie zurzeit Medikamente?

Ja Nein

Welche Medikamente nehmen Sie?

Haben Sie Allergien?

Ja Nein

Welche Allergien haben Sie?

Leiden Sie an einer der aufgeführten Erkrankungen?

Ansteckende Krankheiten Rheuma Offene Wunden Epilepsie Verletzungen Kopfschmerzen / Migräne Fieber Diabetes geschwollene Lymphdrüsen Asthma Herz-Kreislauf Beschwerden Osteoporose hoher Blutdruck Krampfadern

Sonstige Erkrankungen?

Habe Sie Erkrankungen des Bewegungsapparates?

Ja Nein

Wurden Sie schon mal an der Wirbelsäule operiert?

Ja Nein

Wann und welche Wirbel?

Haben Sie Prothesen (Knie, Hüfte, etc.)?

Ja Nein

Welche Prothesen haben Sie?

Sind Sie schwanger?

Ja Nein

In welchem Monat sind Sie schwanger?

Welche Körperpartien sind zur Zeit besonders verspannt?

Wie wünschen Sie sich die Stärke des Massagedruckes?

leicht mittel stark

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben auf Richtigkeit

Persönliche Daten:

Gesundheitsfragen:

Massagefragen:

Hiermit bestätige ich, daß alle hier gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind:

Unterschrift

Ihre Anamnese wurde versendet.

An error occured.

Sinthorn Spa | Beckestr. 65 | 51647 Gummersbach | Tel.: 02261 – 50 19 220

Nach oben scrollen